Заявление
|
О лице, направляющем заявление
|
|
Вид
|
|
Фамилия*
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Место рождения*
|
Поле Место рождения должно быть заполнено Максимальный размер не должен превышать 150 символов |
Вид документа, удостоверяющего личность*
|
Поле Вид документа должно быть заполнено |
Номер*
|
|
Место жительства/ место пребывания*
|
Поле Место жительства/место пребывания должно быть заполнено Максимальный размер не должен превышать 150 символов |
ИНН*
|
|
Наименование*
|
Поле Наименование должно быть заполнено Максимальный размер не должен превышать 150 символов
|
Место нахождения*
|
Поле Место нахождения должно быть заполнено Максимальный размер не должен превышать 150 символов |
Фамилия*
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Место рождения*
|
Поле Место рождения должно быть заполнено Максимальный размер не должен превышать 150 символов |
Вид документа, удостоверяющего личность*
|
Поле Вид документа должно быть заполнено |
Номер*
|
|
Место жительства/ место пребывания*
|
Поле Место жительства/место пребывания должно быть заполнено Максимальный размер не должен превышать 150 символов |
ИНН*
|
|
Почтовый адрес*
|
Поле Почтовый адрес должно быть заполнено Максимальный размер не должен превышать 150 символов |
Номер телефона*
|
|
О требованиях потребителя:
|
Номер договора*
|
|
Номер выплатного дела*
|
Указанный номер выплатного дела не числится за указанным полисом в системе компании. Проверьте введенные значения и повторите ввод. Укажите номер выплатного дела
|
Тип требований*
|
Поле Тип требований должно быть заполнено |
Размер требований имущественного характера*
|
Поле Размер требований имущественного характера должно быть заполнено Укажите сумму цифрами в формате 0.00 |
|
Существо требований*
|
Поле Существо требований должно быть заполнено Максимальный размер не должен превышать 300 символов |
Банковские реквизиты
|
Банк получателя
|
Максимальный размер не должен превышать 150 символов |
БИК
|
|
КПП
|
|
Получатель
|
Максимальный размер не должен превышать 150 символов |
Документы, прилагаемые к заявлению
|
Наименование
|
Максимальный размер не должен превышать 150 символов |
|
Прикрепить документы
|
|
Выберите хотя бы один документ Максимальный размер документа не должен превышать 5Мб
|
|
|
|
|