Ближайший офис
8-800-234-18-02 +7 (495) 730-30-00
Личный кабинет
Заказать полис
Страхование
на все случаи жизни

Главная

 

Заявление о несогласии с решением Страховщика

В порядке статьи 16 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" .

 

 

Заявка отправлена
Ошибка
Произошла ошибка при отправке заявки. Попробуйте обновить страницу или отправить заявку позже.
Ошибка
В данный момент отправка заявки невозможна. Попробуйте обновить страницу или отправить заявку позже.
Заявление
О лице, направляющем заявление
Вид
Фамилия*
Поле Фамилия должно быть заполнено
Максимальный размер не должен превышать 100 символов
 Имя*
Поле Имя должно быть заполнено
Максимальный размер не должен превышать 100 символов
Отчество
(при наличии)
Максимальный размер не должен превышать 100 символов
 Дата рождения*
Поле Дата рождения должно быть заполнено
Место рождения*
Поле Место рождения должно быть заполнено
Максимальный размер не должен превышать 150 символов
Вид документа,
удостоверяющего
личность*
Поле Вид документа должно быть заполнено
Номер*
Поле Номер документа должно быть заполнено
Максимальный размер не должен превышать 50 символов
 Серия*
Поле Серия документа должно быть заполнено
Максимальный размер не должен превышать 50 символов
 Дата выдачи*
Поле Дата выдачи документа должно быть заполнено
Место жительства/
место пребывания*
Поле Место жительства/место пребывания должно быть заполнено
Максимальный размер не должен превышать 150 символов
ИНН*
Поле ИНН должно быть заполнено
Максимальный размер не должен превышать 50 символов
 Дата государственной регистрации*
Поле Дата государственной регистрации должно быть заполнено
Наименование*
Поле Наименование должно быть заполнено
Максимальный размер не должен превышать 150 символов
    Место нахождения*
    Поле Место нахождения должно быть заполнено
    Максимальный размер не должен превышать 150 символов
    Фамилия*
    Поле Фамилия должно быть заполнено
    		 Имя*
    Поле Имя должно быть заполнено
    Отчество
    (при наличии)
    Дата рождения*
    Поле Дата рождения должно быть заполнено
    Место рождения*
    Поле Место рождения должно быть заполнено
    Максимальный размер не должен превышать 150 символов
    Вид документа,
    удостоверяющего личность*
    Поле Вид документа должно быть заполнено
    Номер*
    Поле Номер документа должно быть заполнено
    Максимальный размер не должен превышать 50 символов
    		 Серия*
    Поле Серия документа должно быть заполнено
    Максимальный размер не должен превышать 50 символов
    		 Дата выдачи*
    Поле Дата выдачи документа должно быть заполнено
    Место жительства/
    место пребывания*
    Поле Место жительства/место пребывания должно быть заполнено
    Максимальный размер не должен превышать 150 символов
    ИНН*
    Поле ИНН должно быть заполнено
    		 Дата государственной регистрации*
    Поле Серия документа должно быть заполнено
    Почтовый адрес*
    Поле Почтовый адрес должно быть заполнено
    Максимальный размер не должен превышать 150 символов
    Номер телефона*
    Поле Номер телефона должно быть заполнено
    		 Email*
    Поле Email должно быть заполнено
    Введите корректный Email
    Максимальный размер не должен превышать 50 символов
    О требованиях потребителя:
    Номер договора*
    Укажите номер договора(номер полиса)
    Указанный номер выплатного дела не числится за указанным полисом в системе компании. Проверьте введенные значения и повторите ввод.
    Максимальный размер не должен превышать 50 символов
    		 Дата заключения
    Максимальный размер не должен превышать 10 символов
    Номер выплатного дела*
    Указанный номер выплатного дела не числится за указанным полисом в системе компании. Проверьте введенные значения и повторите ввод.
    Укажите номер выплатного дела
    Тип требований*
    Поле Тип требований должно быть заполнено
    		 Размер требований
    имущественного
    характера*
    Поле Размер требований имущественного характера должно быть заполнено
    Укажите сумму цифрами в формате 0.00
    Существо требований*
    Поле Существо требований должно быть заполнено
    Максимальный размер не должен превышать 300 символов
    Банковские реквизиты
    Банк получателя
    Максимальный размер не должен превышать 150 символов
    БИК
    Максимальный размер не должен превышать 50 символов
    		 Корр.счет
    Максимальный размер не должен превышать 50 символов
    		 ИНН
    Максимальный размер не должен превышать 150 символов
    КПП
    Максимальный размер не должен превышать 50 символов
    		 № счета получателя
    Максимальный размер не должен превышать 50 символов
    Получатель
    Максимальный размер не должен превышать 150 символов
    Документы, прилагаемые к заявлению
    Наименование
    Максимальный размер не должен превышать 150 символов
    Прикрепить документы
    Выберите хотя бы один документ
    Максимальный размер документа не должен превышать 5Мб
    Для отправки заявки необходимо Ваше согласие на обработку персональных данных
    Пройдите защиту от ботов
    Наверх