8-800-234-18-02 +7 (495) 730-30-00
Страхование
на все случаи жизни

 

Заявление о несогласии с решением Страховщика

В порядке статьи 16 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" .

 

 

Заявление
О лице, направляющем заявление
Вид
Фамилия*
Поле Фамилия должно быть заполнено
Имя*
Поле Имя должно быть заполнено
Отчество
(при наличии)
Дата рождения*
Поле Дата рождения должно быть заполнено
Место рождения*
Поле Место рождения должно быть заполнено
Вид документа,
удостоверяющего
личность*
Поле Вид документа должно быть заполнено
Номер*
Поле Номер документа должно быть заполнено
Серия*
Поле Серия документа должно быть заполнено
Дата выдачи*
Поле Дата выдачи документа должно быть заполнено
Место жительства/
место пребывания*
Поле Место жительства/место пребывания должно быть заполнено
ИНН*
Поле ИНН должно быть заполнено
Дата государственной регистрации*
Поле Дата государственной регистрации должно быть заполнено
Наименование*
Поле Наименование должно быть заполнено
    Место нахождения*
    Поле Место нахождения должно быть заполнено
    Фамилия*
    Поле Фамилия должно быть заполнено
    Имя*
    Поле Имя должно быть заполнено
    Отчество
    (при наличии)
    Дата рождения*
    Поле Дата рождения должно быть заполнено
    Место рождения*
    Поле Место рождения должно быть заполнено
    Вид документа,
    удостоверяющего личность*
    Поле Вид документа должно быть заполнено
    Номер*
    Поле Номер документа должно быть заполнено
    Серия*
    Поле Серия документа должно быть заполнено
    Дата выдачи*
    Поле Дата выдачи документа должно быть заполнено
    Место жительства/
    место пребывания*
    Поле Место жительства/место пребывания должно быть заполнено
    ИНН*
    Поле ИНН должно быть заполнено
    Дата государственной регистрации*
    Поле Серия документа должно быть заполнено
    Почтовый адрес*
    Поле Почтовый адрес должно быть заполнено
    Номер телефона*
    Поле Номер телефона должно быть заполнено
    Email*
    Поле Email должно быть заполнено
    Введите корректный Email
    О требованиях потребителя:
    Номер договора*
    Укажите номер договора(номер полиса)
    Дата заключения
    Номер выплатного дела*
    Номер выплатного дела должен начинаться с АТ или ПР и содержать семь цифр
    Тип требований*
    Поле Тип требований должно быть заполнено
    Размер требований
    имущественного
    характера*
    Поле Размер требований имущественного характера должно быть заполнено
    Укажите сумму цифрами в формате 0.00
    Существо требований*
    Поле Существо требований должно быть заполнено
    Банковские реквизиты
    Банк получателя
    БИК
    Корр.счет ИНН
    КПП
    № счета получателя
    Получатель
    Документы, прилагаемые к заявлению
    Наименование
    Прикрепить документы
    Выберите хотя бы один документ
    Максимальный размер документа не должен превышать 15Мб
    Для отправки заявки необходимо Ваше согласие на обработку персональных данных
    Пройдите защиту от ботов
    Наверх